SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLU
KECAMATAN ....................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
………………………………………………………
Jenis Kelamin :
………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia :
………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat :
………………………………………………………
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai
calon anggota Panwaslu Kecamatan…….............berdasarkan pengumuman Tim Pokja
Anggota Panwaslu Kabupaten Banjar Nomor: 01/pokja/panwasbanjar/IX/2017 tanggal 2 Oktober 2017 Bersama ini
dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang- Undang
Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum yaitu:
a.
Fotocopi Kartu Tanda
Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
b.
Foto copy ijazah
pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh instansi yang berwenang;
c.
Pas foto warna
terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
d.
Daftar Riwayat Hidup (DRH);
e.
Surat pernyataan yang memuat:
- 1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
- 2) Tidak menjadi anggota partai politik;
3)
Tidak pernah menjadi
anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terakhir yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah;
4)
Tidak pernah
dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih;
5)
Surat keterangan
sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit pemerintah, termasuk puskesmas
disampaikan pada saat pendaftaran dan surat keterangan bebas narkoba dari instansi
yang berwenang yang diserahkan sebelum pelantikan
6)
Bersedia bekerja
penuh waktu;
7)
Kesediaan untuk
tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan
apabila terpilih;
8)
Tidak berada dalam
satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.
f.
Pengalaman bidang Pemilu (jika ada lampirkan
dokumen pendukung) yaitu sebagai
1)
.......
2)
......
Demikian disampaikan besar harapan saya dapat
diterima sebagai anggota Panwaslu Kecamatan ...............
Dibuat
di : ………………………
Pada
tanggal : ………………………
Pendaftar,
(………………………………………….)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN ……………….
1.
|
Nama
|
:
|
..................................................................
|
2.
|
Jenis Kelamin
|
:
|
..................................................................
|
3.
|
Tempat Tgl. Lahir/Usia
|
:
|
..................................................................
|
4.
|
Pekerjaan/Jabatan
|
:
|
..................................................................
|
5.
|
Agama
|
:
|
..................................................................
|
6.
|
Alamat
|
:
|
..................................................................
|
..................................................................
|
|||
7.
|
Status Perkawinan
|
:
|
a.
Belum/sudah/pernah
kawin*)
b.
Nama
istri/suami....................................
|
8.
|
Riwayat Pendidikan
|
:
|
a.
...............................................................
b.
...............................................................
c.
...............................................................
d.
...............................................................
e.
...............................................................
|
9.
|
Pengalaman Pekerjaan
|
:
|
a.
...............................................................
b.
...............................................................
c.
...............................................................
d.
...............................................................
e.
...............................................................
|
10.
|
Pengalaman Organisasi
|
:
|
a.
...............................................................
b.
...............................................................
c.
...............................................................
d.
...............................................................
e.
...............................................................
|
11.
|
Penghargaan yang
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti)
|
:
|
..................................................................
|
12.
|
Karya tulis terkait dengan kepemiluan disertai photo copy
bukti-bukti (jika ada)
|
:
|
..................................................................
|
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan
sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PanwasluKecamatan…………………
……………………, ................20….
Yang
membuat pernyataan
…………………………………
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal
Lahir : ………………………………………………………
Usia :
………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat :
………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1.
Setia kepada
Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
2.
Tidak pernah menjadi
anggota partai politik;
3.
Tidak lagi menjadi
anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah
menjadi pengurus partai politik;
4.
Tidak sedang atau
tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan
wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah,
dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan
wakil kepala daerah sekurangkurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang
dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah; dan
5.
Tidak pernah
dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih;
6.
Bersedia bekerja
penuh waktu;
7.
Kesediaan untuk
tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila
terpilih; dan
8.
Tidak berada dalam
satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat
dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu
Kecamatan …………......
Dibuat
di : ………………………
Pada
tanggal : ………………………
Yang
Membuat Pernyataan,
(………………………………………….)
form bisa di download di
https://drive.google.com/open?id=0B0sFbBDt2TdtTV9XVHluSHJHb1E
https://drive.google.com/open?id=0B0sFbBDt2TdtTV9XVHluSHJHb1E
